Dr. Alin Popescu

Leziunea musculara este rezultatul unor macrotraumatisme produse de o contractie brusca a unui muschi, in anumite conditii favorizante.
Intinderea reprezinta o leziune a muschilor sau a tendoanelor. In functie de severitatea leziunii, putem avea o simpla suprasolicitare a muschiului sau tendonului (in limbaj curent intindere) sau o ruptura partiala sau toatala a muschiului sau tendonului.

Anatomia muschiului striat
Muschiul este format dintr-un corp muscular si doua capete, numite tendoane, prin care acesta se insera pe os. Ca organ, muschiul este format din fibre musculare, tesut de legatura – „scheletul conjunctiv” – vase si nervi.
Masa musculara se organizeaza in grupe musculare pe cate o fata a unui segment de corp sau membru, fiecare grup avand aproximativ aceeasi actiune principala in realizarea unei miscari. La exterior acest grup este invelit (protejat) de o fascie comuna. Ruperea fasciei va determina hernierea muschiului/muschilor evidentiabila clinic.
Fiecare corp muscular ese invelit de un manson conjunctiv numit epimisium cu rol protector (mentine forma muschiului nepermitand intindere excesiva) si mecanic (realizeaza impreuna cu fascia comuna si epimisiumul vecin planuri de alunecare in timpul contractiei sau mobilizarii segmentelor).

Din epimisum pornesc septuri conjunctive in interiorul corpului muscular (perimisium) care invelesc fasciculele musculare. Din perimisium pornesc alte septuri in interiorul fasciculului muscular (endomisium) care invelesc fiecare fibra musculara.
Epimisiumul, perimisiumul si endomisiumul formeaza „matricea” sau „scheletul conjunctiv” al muschiului avand rol de sustinere si mecanic, dar reprezinta si calea prin care se asigura vascularizatia si inervatia muschiului.
Fasciculul muscular este cea mai mica unitate structurala ce cuprinde toate elementele muschiului ca organ. Fibra musculara este celula musculara formata dintr-o membrana (sarcolema), protoplasma (sarcoplasma), nuclei si niste structuri proprii citoplasmatice, specifice, miofibrilele care reprezinta singurul element contractil al muschiului.

Etiologia leziunilor musculare
Leziunile musculare pot apare in efectuarea activitatilor de zi cu zi si nu sunt specifice doar sportivilor. Persoanele care practica sport sunt expuse la dezvoltarea intinderilor musculare prin folosirea excesiva a musculaturii.
Intinderea musculara mai este denumita si spasm muscular sau crampa musculara, si reprezinta o leziune indirecta aparuta pe fond de oboseala si suprautilizarea a muschiului. Poate apare in timpul oricarui tip de activitate fizica: alergat, ridicare de greutati, catarare, intindere extrema a bratelor sau picioarelor etc.
Sporturile de contact ca rugby, fortbal american, wrestling, box etc prezinta un risc mai crescut de aparitie a leziunilor musculare dar nu trebuiesc neglijate nici sporturile non-contact in care se pot dezvolta forte puternice (spre exemplu, de prindere/apucare) pe un singur segment al corpului (tenis, canotaj, aruncarea greutatii, gimnastica, golf etc) ce pot duce la aparitia leziunilor musculare.
Intinderile musculare care apar in afara antrenamentului sau unor eforturi fizice sunt denumite ocupationale. Spre exemplu, adoptarea de pozitii anormale la locul de munca pentru perioade lungi de timp fara pauze sau postura anormala a corpului care determina intinderi musculare cronice ale gatului, umerilor si spatelui ridicind posibilitatea sechelelor pe termen lung ale tesuturilor moi si articulatiilor coloanei vertebrale.
Rupturile musculare apar spontan datorita unei contractii puternice sau a unui gest obisnuit efectuat pe un muschi epuizat; pot fi provocate prin lovitura directa, mai ales cand directia de actiune este tangentiala cu muschiul.Alti factorii care pot favoriza producerea leziunilor musculare sunt eforturile bruste si violente fara o incalzire prealabila, in conditiile unui climat rece si umed.

Tabloul clinic
Intinderea musculara poate fi acuta sau cronica. Cea acuta aparare ca urmare a unui traumatism sau suprasolicitare a muschiului, iar cea cronica se dezvolta in urma suprasolicitarilor prelungite, repetitive ale aceluiasi muschi sau grup de muschi.
Simptomele tipice de leziune musculara sunt:
- durere vie cu caracter de arsura, cu aparitie brusca
- atitudine antalgica (adopta o pozitie in care durerea nu mai este atat de intensa)
- prezenta durerii localizate la palpare
- tumefierea regiunii (umflarea), echimoza (vanataie) locala, aparitia hematomului (ruptura musculara partiala sau totala)
- in cazuri severe (ruptura musculara partiala sau totala) apar grade diferite de impotenta functionala a muschiului
Sunt descrise 3 grade de severitate ale intinderii musculare:
Grad 1: leziune usoara care afecteaza un numar redus de fibre musculare (sub 5%). Este o leziune fibrilara (afecteaza cateva fibre musculare) – aceasta reprezinta in denumirea curenta intindere musculara! Clinic: durere localizata, fara impotenta functionala, redoare si crampe la 2-5 zile post injurie.
Gradul 2: leziune medie care afecteaza un numar extins de fibre musculare dar muschiul nu este complet rupt. Leziunea este de tip fascicular (sunt interesate cateva fascicule ale muschiului). Clinic: durere intensa, tumefiere, echimoza moderata, redoare si crampe cu durata de o saptamina.
Grad 3: leziune severa cu ruptura musculara completa. Clinic: durere brusca, intensa, imposibilitatea de a contracta muschiul, echimoze si tumefiere importante, la inspectie muschiul se observa proeminent.

Localizarile cele mai frecvente se intalnesc la muschii membrelor inferioare, mai precis la nivelul cvadricepsului femural, ischiogambierilor, aductorilor coapsei, tricepsului sural dar si la nivelul membrului superior – biceps brahial (cel mai frecvent) – si toracelui (muschiul pectoral mare).

Investigatii paraclinice
In general diagnosticul este pus pe baza anamnezie si examenului clinic local. Utila este si ecografia musculara mai ales in cazul sportivilor de performanta.
Ecografia mio-entzo-osteo-articulara: se efectueaza pentru a decela gravitatea leziunii (stabilirea gradului intinderii) in functie de care se stabileste si conduita terapeutica secundara.

Tratament
Tratamentul de prima linie in leziunile musculare de faza acuta cuprinde patru pasi cunoscuti sub acronimul RICE: repaus segmentar (Rest), aplicare locala de gheata (Ice), compresie locala (Compression) si ridicarea membrului afectat (Elevation).Repausul opreste activitatile fizice care nu sunt necesare, mai ales cele care produc durere pentru a preveni progresia leziunilor. Este obligatoriu, mai ales in cazul sportivilor, deoarece continuarea antrenamentelor determina agravarea injuriei, putand evolua de la intindere musculara pana la ruptura partiala si chiar totala a muschiului.

VEZI CONTINUAREA AICI .

Dr. Alin Popescu

Fasciita plantara este una din frecventele cauze care produc asa numitul „picior dureros” si clasic se considera ca aceasta afectiune se datora unui proces inflamator localizat la nivelul fasciei plantare. In prezent, este incriminata drept cauza degenerarea fibrelor de colagen din componenta fasciei. Afecteaza anual aproximativ 2 milioane de persoane – date raportate in Statele Unite, 10% din populatie dezvoltand aceasta boala de-a lungul vietii.

Fascia plantara este o banda de tesut fibros care isi are originea la nivelul calcaiului si se intinde pana la cele 5 degete (baza oaselor metatarsiene), si reprezinta una din structurile de rezistenta ale piciorului, care sustine arcul medial longitudinal al plantei (talpa piciorului). Aceasta fascie este intinsa atunci cand arcul piciorului se aplatizeaza, absorbind forta impactului in momentul in care calcaiul ia contact cu solul. Fascia plantara nu este foarte flexibila si de aceea, in urma acestor socuri repetate pot aparea mici rupturi la nivelul ei.

Apare cu predilectie dupa varsta de 40 de ani, mai frecvent la femei, fiind favorizata de modificari ale greutatii corporale (obezitate, sarcina), de altfel boala se poate corela cu indicele de masa corporala (IMC). Afecţiunea se manifesta la persoanele care prin natura profesiunii stau mult timp in picioare sau merg mult: profesori, ospatari, militari, politisti, factori postali, dansatori si nu in ultimul rand la sportivi (mai ales cei care alearga pe distante mari).

Exista cativa factori care favorizeaza aparitia fasciitei plantare:
• Picior plat sau, din contra, picior prea arcuit – picior rigid
• Orientarea spre interior a piciorului in timpul mersului
• Pronatia excesiva
• Incaltaminte neadecvata – tocuri prea inalte, incaltaminte care nu ofera suport boltei plantare (tapla prea sibtire); trecerea brusca de la incaltaminte cu toc la cea fara toc
• Alergatul pe varfuri, calcaie sau pe suprafata moala (nisip)
• Existenta unor traumatisme, a unor afectiuni inflamatorii la acest nivel (poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta, lupus, artrite reactive, artrita psoriazica etc.)
• Factori ereditari

Tabloul clinic – semne si simptome
Fasciita plantara se manifesta prin durere ascutita la nivelul calcaiului, de obicei la 4 cm sub calcai sau in zona mediana a talpii piciorului. Durerea este intensa dimineata, la sculare, cand se fac primii pasi, dupa repausul de noapte, dar se poate instala si la debutul unor activitati precum mersul sau alergatul, se reduce pe masura ce activitatea se desfasoara si de obicei reapare dupa o perioada de odihna si reluarea efortului. Tipic, afecteaza un singur picior, nu apare noaptea, ceea ce o diferentiaza de alte afectiuni articulare, neurologice sau osoase, ce se pot dezvolta la acest nivel. Se mai asociaza cu limitarea dorsiflexiei gleznei, streatching-ul fasciei plantare poate fi dureros, iar la alergatori creste probabilitatea durerii de genunchi. La 70% dintre pacienti fasciita plantara poate coexista sau poate favoriza dezvoltarea unei excrescente osoase, a unui “pinten” la nivelul calcaiului, si care, frecvent este considerat responsabil de aparitia simptomelor. In realitate, cronicizarea fasciitei plantare favotizeaza dezvoltarea „pintenului” calcanean, iar indepartarea chirurgicala a acestuia nu determina remiterea sindromului dureros cum frecvent se face confuzie deoarece adevarata cauza a durerii se afla, de fapt, la nivelul fasciei.

Diagnostic
De obicei, diagnosticul pozitiv este unul clinic. Examinarea pacientului include inspectia si palparea plantei, obsevarea piciorului in ortostatism si in timpul mersului. Se vor lua in considerare istoricul medical, activitatea fizica depusa, simptomatologia etc. Medicul decide daca sunt necesare investigatii imagistice suplimentare, de obicei pentru a exclude o alta afectiune, ca: radiografie, ecografie sau RMN.

Tratament
Tratamentul fasciitei plantare este unul complex si de durata, si include: tratament igieno-dietetic, medicamentos, kinetoterapie, masaj si fizioterapie. Daca terapia conservatoare nu da rezultatele dorite se poate interveni chirurgical ca ultima metoda, deoarece riscul de complicatii este relativ crescut. Majoritatea pacientilor afirma ameliorarea simptomatologiei algice in primele 3 luni, dar cu remiterea completa intr-un an in 90% din cazuri.
1. Tratamentul igieno-dietetic consta in:
• Scaderea in greutate (unde este cazul)
• Purtarea unor talonete care sa inalte bolta piciorului
• Repaus segmentar in perioadele dureroase
• Purtarea unei incaltaminte adecvate, cu talpa ortopedica si cu toc jos sau mediu (3-5 cm)
• Evitarea mersului cu picioarele goale pe suprafete dure si / sau denivelate

2. Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos presupune administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) timp de 2-5 saptamani, insa numai la recomandarea medicului. Infiltratia locala cu o solutie cu corticoizi poate fi o alternativa atunci cand durerea nu raspunde la administrarea de AINS uzuale. Nu sunt recomandate, insa, injectarile frecvente pentru ca pot slabi si rupe fascia plantara.

3. Kinetoterapia
Gimnastica medicala in cazul fasciitei plantare consta in exercitii de streatching ale gambei si fasciei plantare (ex: din sezut, cu picioarele intinse, cu un prosop rulat infasurat in jurul talpii, se trage de capetele prosopului tinand genunchiul drept. Mentineti pozitia 15-30 de secunde.)

4. Masajul
Masajul plantei este o metoda eficienta de a reduce tensiunea la nivelul fasciei. Crioterapia, aplicarea de gheata, pe zona dureroasa 15-20 de minute, de 3-4 ori pe zi sau masajul plantei cu gheata timp de 5-10 minute ajuta la ameliorarea durerii.

5. Fizioterapia
Extracorporeal Shock Wave Therapy (unde de soc extracorporeale) este o metoda relativ noua de tratament a fasciitei plantare si nu numai.
Se mai pot aplica local curenti diadinamici, ultrasunete si laser in punct dureros.
In peste 90% din cazuri tratamentul conservator corect condus determina remiterea simptomatologiei algice. In cazurile rebele, la care sipmtomatologia persista (peste 9 luni) sau s-a accentuat poata fi luata in consideratie optiunea chirurgicala. Complicatiile cele mai frecvente ale interventiei sunt: prabusirea boltei plantare, lezarea nervilor, infectia etc.

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro

Dr. Alin Popescu

Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie a corpului omenesc. Comparativ cu alte articulatii mari ( sold, umar ), este mai putin acoperita si protejata de parti moi, ceea ce explica frecventele sale expuneri la actiunea factorilor nocivi externi.

Meniscurile intraarticulare sunt doua fibrocartilaje ce creeaza o congruenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial, confera o stabilitate mai mare articulatiei genunchiului, permit o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare si realizeaza absorbtia socurilor la acest nivel.
Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, iar meniscul medial are forma unei semilune. Meniscul lateral este mai rezistent si mai mobil, si de aceea deplasarile lui sunt mai intinse.

Cauze

Leziunile meniscale ale articulatiei genunchiului pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare alt tip de leziune in cadrul unor traumatisme complexe (entorse, luxatii, fracturi ).
Ruptura de menisc este cauzata de obicei de o miscare de torsiune, deseori cu piciorul fixat pe toata talpa si cu genunchiul flectat partial (de exemplu, la ridicarea de greutati sau la tenis). Fractura de menisc este accidentul tip al fotbalistilor.
Cu varsta, meniscul se uzeaza si poate fi lezat mai usor. Ruptura de menisc este rara la copiii mici.

Simptome

Simptomatologia rupturii de menisc variaza adeseori. Nu exista terminatii nervoase la nivelul meniscului, iar durerea este datorata tumefierii si leziunii tesuturilor inconjuratoare.
La o leziune tipica usoara a meniscului, poate exista o durere usoara si initial o tumefiere. Dupa cateva zile se accentueaza progresiv tumefierea articulatiei. Deseori apare durere minima la mers, durere care se intensifica la ridicarea de greutati, lasarea pe vine si ridicarea din aceasta pozitie. Aceste simptome dispar in 2 – 3 saptamani, desi durerea poate sa reapara la miscarea de torsiune.
La ruptura tipica moderata a meniscului, pacientul simte o durere in partea laterala sau centrala a genunchiului, in functie de localizarea rupturii. De obicei, mersul este posibil. Tumefierea creste progresiv in 2 – 3 zile, iar miscarea de flexie la nivelul genunchiului este limitata. La miscarea de torsiune si de asezare pe vine apare durere intensa. Aceste simptome se remit treptat, dar tind sa revina la o miscare de torsiune minora sau la efort intens.

La ruptura severa, bucatile din meniscul rupt se pot disloca si ajung in spatiul articular, ceea ce duce la situatia numita “genunchi blocat”. In articulatie poate sa apara sangerare, iar genunchiul se tumefiaza imediat dupa injurie.

Diagnostic

Medicul va fi informat asupra modului de aparitie al injuriei si despre alte foste leziuni de la nivelul genunchiului. Medicul va examina ambii genunchi si va evalua tumefierea, gradul de limitare al miscarilor, stabilitatea articulatiei si modul in care leziunea a afectat genunchiul. De obicei se efectueaza radiografii.
Diagnosticul rupturii de menisc se precizeaza pe baza urmatoarelor semne: blocajul cu repetitie, hidrartroza ( apa la genunchi ) persistenta, hipotrofia si hipotonia coapsei, durerea la nivelul meniscului interesat.
In unele cazuri, cand diagnosticul nu este clar, rezonanta magnetica nucleara (RMN) sau artroscopia sunt doua investigatii paraclinice utile in stabilirea unui diagnostic de precizie.

Tratament

Cel mai eficient tratament este cel operator, pentru ca pe de o parte nu se poate sconta pe o vindecare spontana, iar pe de alta parte ruptura de menisc grabeste instalarea procesului degenerativ al genunchiului ( artroza ).
Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp care a trecut de la incident.
Optiunile de tratament includ:
- tratamentul nechirurgical, constand in repaus, aplicarea de gheata local, mentinerea piciorului in pozitie ridicata si terapie fizica
- repararea chirurgicala
- indepartarea chirurgicala a portiunii rupte (meniscectomie partiala)
- indepartarea chirurgicala a intregului menisc (meniscectomie totala).
Transplantul de menisc este o optiune noua de tratament a rupturii de menisc, in special cand acesta este deja slabit sau cicatrizat din cauza unei injurii sau a unui tratament anterior. In timpul acestei proceduri, o portiune de cartilaj meniscal de la un donator este transplantata in genunchi.
O mare importanta o are programul recuperator, care trebuie atent condus, acesta fiind foarte intens si complex.

Complicatii

Este de preferat pastrarea unei parti a meniscului cat se poate de mult: indepartarea meniscului favorizeaza adesea aparitia unei artroze a genunchiului pentru ca dupa meniscectomie creste solicitarea mecanica a structurilor articulare . Cu cat este indepartat mai putin tesut meniscal, cu atat degenerarea este mai lenta.
Evolutia leziunii de menisc netratate chirurgical poate conduce la : atrofie de muschi cvadriceps; genunchi dureros instabil; hidrartroze repetate; lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei ( artroza genunchiului ).

Nota: Acesta este un prim text dintr-o serie privind traumatismele articulatiei genunchiului. Textul de mai sus a aparut – cu diverse modificari – in numarul din decembrie 2008 al revistei “Farmacia ta” sub semnatura mea!

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro

Dr. Alin Popescu

Torticolisul este o afectiune cunoscuta frecvent sub numele de “gat stramb”, in care capul pacientului este inclinat. Barbia este indreptata spre unul din umeri, in timp ce capul este inclinat spre celalalt umar.

La inceput apare o senzatie de discomfort si rigiditate a gatului, apoi capul se inclina intr-o parte datorita contractiei spastice unilaterale a muschiului sternocleidomastoidian. Aceasta contractura mai mult sau mai putin dureroasa a muschilor gatului limiteaza miscarile de rotatie a capului.
Uneori, aceasta contractura este asociata cu cea a muschilor de la nivelul umarului din partea opusa sau poate aparea un spasm muscular in jurul gurii. Durerea se instaleaza in muschii cervicali si de-a lungul unor linii de pe piept si spate. Simptomele dispar in timpul somnului.

Clasificare
Exista mai multe tipuri de torticolis:
1. Torticolis banal- care apare dupa o miscare brusca si fortata a gatului, dupa o pozitie inadecvata in timpul somnului. Idealul este, fie ca dormim pe o parte sau pe spate, ca perna pe care dormim sa urmeze linia axei gatului. Daca avem probleme cervicale e necesara o perna consistenta.
2. Torticolis muscular congenital- prezent de la nastere, cauzat de o dezvoltare insuficienta a muschiului responsabil de extensia gatului: sterno-cleido-mastoidian. In acest caz, torticolisul este permanent si nedureros. Nu se cunoaste cauza scurtarii muschiului sterno-cleido-mastoidian. Unii medici considera ca muschiul poate fi intins sau rupt in timpul nasterii. Leziunea produce hemoragie care apoi se absoarbe, ducand la aparitia unei cicatrici ce scurteaza muschiul. Unele cazuri de torticolis congenital sunt produse de o afectiune osoasa a partii superioare a maduvei spinarii (coloana cervicala). Aceasta afectiune este cunoscuta ca malformatie congenitala a coloanei cervicale.
Este important ca parintii, imediat ce au observat prezenta torticolisului, sa consulte un medic, deoarece si alte afectiuni pot cauza aceasta pozitie vicioasa. Medicul va examina copilul, va face o anamneza (istoric) minutioasa a nasterii, va indica o radiografie a coloanei cervicale pentru a decela eventuale probleme osoase si va analiza soldurile copilului. Dezvoltarea anormala a soldurilor ( displazia de sold ) apare la 1 din 5 copii cu torticolis congenital.
3. Torticolis spasmodic- de cauza necunoscuta, este clasificat printre distonii ( boli in decursul carora contracturile provoaca pozitii anormale ale corpului ). Se observa accese de dureri si de redoare a gatului, in timpul carora survin contracturi succesive. Capul poate fi in rotatie (torticolis), in inclinatie pe o parte (laterocolis), in flexie spre in fata (antecolis) sau in extensie spre spate (retrocolis).
4. Torticolis simptomatic- nu este decat unul dintre simptomele unei boli cauzale. Multe leziuni ale coloanei vertebrale cervicale sau ale regiunii cefei pot provoca un torticolis.

Tratament
Torticolisul obisnuit sau banal dispare in mai putin de 3 zile dupa odihna si dupa administrare de medicamente analgezice si miorelaxante (decontracturante musculare), in pomada sau pe cale orala.
Tratamentul torticolisului congenital este necesar pentru a preveni cresterea asimetrica a copilului si pentru a corecta mobilitatea limitata a gatului si capului. Torticolisul congenital este tratat prin exercitii fizice menite sa intinda muschiul gatului. Fizioterapeutul va invata parintii aceste exercitii, astfel incat sa poate fi efectuate la domiciliu de cateva ori pe zi. Exercitiile fizice pot fi incluse si in joaca, prin plasarea jucariilor sau a altor obiecte in anumite locuri ce solicita copilul sa indrepte capul spre ele, intinzand astfel muschiul gatului. Daca starea copilului nu se amelioreaza in 2 sau 3 luni atunci trebuie contactat medicul, deoarece poate exista si alta problema sau este necesara interventia chirurgicala pentru intinderea si alungirea muschiului. Chiar daca torticolisul congenital nu este produs de scurtarea muschiului gatului, ci de o anomalie a coloanei cervicale, si aceasta poate fi tratata in unele cazuri.
Tratamentul torticolisului spasmodic consta in kineziterapie, care vizeaza intarirea muschilor antagonisti muschilor atinsi. Acesteia i se adauga acelasi tratament de baza ca si pentru torticolisul banal sau injectii locale, cu doze infime, de toxina botulinica (botulismul fiind o intoxicatie alimentara caracterizata prin paralizii); se obtine astfel paralizia muschilor prea activi.
Tratamentul torticolisului simptomatic este cel al durerii si al contracturii, ca pentru un torticolis banal, completat cu tratamentul, uneori chirurgical, al cauzei, daca ea este cunoscuta.
Acupunctura poate avea efecte excelente in cazurile de torticol

P.S. Materialul a aparut, sub semnatura mea, cu modificari, in anul 2008 la rubrica “Ghid Practic” din revista Farmacia Ta.

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro

Dr. Alin Popescu

Genunchiul este stabilizat de patru ligamente principale: doua colaterale (medial si lateral) si doua incrucisate (anterior si posterior). Ultimele doua se intersecteaza in interiorul articulatiei genunchiului sub forma unei cruci, de unde provine si denumirea de ligamente incrucisate.

Ligamentul incrucisat posterior, LIP, limiteaza alunecarea posterioara a tibiei (osul gambei) pe femur (osul coapsei) si previne rasucirea ei spre exterior. LIP este stabilizatorul de baza al genunchiului si este aproape de doua ori mai puternic decat ligamentul incrucisat anterior, LIA. In plus, furnizeaza o axa centrala, in jurul careia genunchiul se poate roti.

LIA este situat in fata LIP si este mai cunoscut, in parte datorita faptului ca leziunile acestuia sunt mai frecvent diagnosticate decat cele ale LIP. Desi circa 3 – 20% dintre leziunile ligamentare ale genunchiului sunt ale LIP, ele raman frecvent nediagnosticate pentru ca de obice nu cauzeaza instabilitate.

Cauzele lezarii LIP
Cea mai frecventa cauza a lezarii LIP este impactul direct din fata la nivelul tibiei, in timp ce genunchiul este flectat. Apare frecvent in cadrul accidentele rutiere, atunci cand tibia se loveste cu forta de tabloul de bord. O alta situatie des intalnita este aceea a sportivilor care cad pe fata anterioara a genunchiului situat in hiperflexie (intins pana la capat), cu varful piciorului indreptat in jos. Astfel, ligamentul este suprasolicitat, iar o forta suficient de puternica il poate rupe.

Simptome
Simptomele rupturii LIP sunt foarte asemanatoare cu cele ale LIA rupt. Durerea la nivelul genunchiului, edemul ( umflatura ) si miscarea limitata apar in ambele cazuri, la scurt timp dupa accidentare. Mersul este dificil, iar pacientul poate avea senzatia ca genunchiul a pocnit sau il simte instabil.

Diagnostic
O parte importanta in stabilirea diagnosticului o reprezinta cunoasterea de catre medicul examinator a mecanismului prin care a avut loc accidentarea ( pozitia piciorului in momentul respectiv si directia in care a actionat forta ).
Exista manevre specifice pentru a testa functia LIP. Cea mai reprezentativa este testul sertarului posterior. Cu genunchiul indoit, medicul va impinge tibia inapoi. Daca ligamentul este afectat sau rupt, tibia se va deplasa considerabil, evidentiind existenta leziunii.

Radiografia sau RMN-ul ajuta la observarea tuturor structurilor genunchiului care ar putea fi la randul lor afectate: menisc, ligamente colaterale medial si lateral, LIA sau oasele care formeaza articulatia genunchiului. LIP rupt se asociaza frecvent cu alte leziuni ligamentare sau ale cartilajului.
Rupturile LIP se clasifica, in functie de severitatea afectarii, pe o scala de la I la III. Incadrarea se face in functie de gradul de laxitate observat de medic in timpul examinarii.
• Grad I – ligamentul a fost usor afectat, dar este capabil sa mentina stabilitatea genunchiului
• Grad II – ruptura partiala a ligamentului
• Grad III – ruptura completa a LIP, care genereaza o articulatie a genunchiului instabila

Tratament
Tratamentul leziunilor LIP depinde de severitatea afectarii si planul de tratament trebuie individualizat.
Tratamentul nechirurgical este rezervat leziunilor de grad I si II si urmareste initial inlaturarea durerii si a edemului: antiinflamator nesteroidian, aplicare de gheata, bandaj compresiv, ridicarea piciorului deasupra nivelului inimii si repaus ( eventual utilizarea de carje la mers pentru a nu incarca membrul afectat ). Dupa ce simptomele initiale au disparut, terapia fizicala este esentiala pentru restabilirea amplitudinii de miscare si a fortei genunchiului.

Interventia chirurgicala se indica pentru rezolvarea leziunilor complexe, leziunilor de gradul III sau pentru cei care nu isi pot desfasura activitatile uzuale din cauza instabilitatii genunchiului. De exemplu, daca genunchiul este dislocat si sunt afectate mai multe ligamente, inclusiv LIP, chirurgia este aproape intotdeauna necesara. Coaserea capetelor ligamentului rupt reprezinta o varianta de tratament daca prezentarea la medic s-a realizat imediat dupa momentul accidentarii. Daca leziunea este mai veche, ligamentul trebuie reconstruit, si anume va fi inlocuit cu un tesut prelevat din alta parte a corpului sau de la un donator ( grefa ).

Reconstructia chirurgicala a LIP este controversata, unii chirurgi ortopezi considerand ca beneficiile interventiei sunt anulate de dificultatea tehnicii operatorii. Aceasta se datoreaza in mare parte pozitiei greu accesibile a LIP in interiorul articulatiei genunchiului, care il face greu de inlocuit, si, suplimentar, datorita faptului ca in timp grefa isi pierde functionalitatea.

Chirurgia artroscopica este mai putin invaziva si are avantajul durerii reduse ca intensitate comparativ cu chirurgia clasica, o perioada mai scurta de spitalizare si o recuperare mai rapida.
Scopul tratamentului pe termen lung este ca pacientul sa atinga nivelul de activitate premergator accidentarii. Programul de recuperare cuprinde exercitii specifice pentru restabilirea functiei genunchiului si intarirea musculaturii care il sustine. Intarirea musculaturii anterioare a coapsei ( muschiul cvadriceps ) s-a dovedit a fi un factor cheie pentru o recuperare de succes. Durata refacerii depinde de severitatea leziunilor. Recuperarea completa dupa o interventie chirurgicala necesita 6 pana la 12 luni.
Unele studii au evidentiat faptul ca persoanele care suferit leziuni ale LIP au risc mai mare de a dezvolta in timp durere patelofemurala sau osteoartrita genunchiului.

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro

Doctorul Alin Popescu

Pseudonefrita este o afectiune comuna in sportul de performanta cu incidenta variabila (11-100%) in functie de tipul si durata efortului fizic si de starea de hidratare a sportivului. Mai este cunoscuta sub denumirea de: hematuria de stress, hematuria de 10.000 metri, hemoglobinuria de mars si hematuria indusa de efort. Primul caz a fost descris in 1700, in 1910 s-a obiectivat prezenta hematiilor in urina a 18 maratonisti dupa o cursa de 40 km, iar in 1956 Gardner a folosit pentru prima data termenul de pseudonefrita constatand similaritati intre urina post-efort fizic a sportivilor si cea a pacientilor cu glomerulonefrita. Hematuria indusa de efort, initial depistata la atleti, a fost descrisa si in alte sporturi ca: inot, fotbal, rugby, canotaj, ciclism, hockey, box etc.

Etiologia pseudonefritei nu este complet elucidata, dar modificarile fiziologice care se produc la nivelul rinichiului in timpul efortului fizic intens sunt responsabile de manifestarile clinice ulterioare ale acesteia. Astfel, in timpul efortului fizic:
• creste productia de adrenalina si noradrenalina ceea ce determina vasoconstrictia arteriolelor aferente si eferente cu scaderea consecutiva a fluxului renal de sange si cresterea presiunii de filtrare glomerurala, toate acestea fiind direct proportionale cu intensitatea exercitiului fizic;
• cu cat durata efortului fizic este mai mare creste proportional si productia de aldosteron si renina contribuind suplimentar la vasoconstrictie;
• modificarile osmotice si deshidratarea stimuleaza eliberarea de ADH avand ca si consecinta cresterea reabsorbtiei de apa;
• RFG (rata de filtrare glomerurala) se mentine obisnuit in limite normale, dar poate fi si scazuta;
• permeabilitatea glomerulara creste cu durata efortului fizic si prin suprasolicitare, iar alaturi de afectarea reabsorbtiei tubulare a proteinelor si cresterea presiunii de filtrare glomerulara pot avea drept consecinta aparitia proteinuriei;
• ischemia renala, cresterea permeabilitatii glomerulara si cresterea presiunii de filtrare pot, la randul lor, determina hematurie.

Trebuie precizat ca pseudonefrita sportivului este o afectiune benigna si tranzitorie (dispare dupa 24 – 48 ore de repaus), caracterizata prin prezenta in urina a: hematiilor, leucocitelor, hemoglobinei si/sau mioglobinei, albuminei si proteinelor, in absenta oricaror modificari patologice ale tractului urinar. Inital s-a crezut ca apare doar la sexul masculin, studii ulterioare demonstrand ca ambele sexe sunt in egala masura afectate.

Hematuria de efort ar trebui evaluata doar daca: persista peste 48 – 72 de ore de repaus, este recurenta, macroscopica, asociata cu instabilitate hemodinamica, apare in absenta exercitiului fizic intens si prelungit, si daca sportivul are peste 35 – 40 de ani.

Un diagnostic corect presupune insa si excluderea altor cauze care pot determina modificari in continutul si aspectul urinii cum ar fi:
• infectii (cistite, infectii de tract urinar, pielonefrite, uretrite, prostatite)
• rinichi polichistic
• afectiuni vasculare: tromboembolia renala, malformatii arterio-venoase
• vasculite: lupus eritamatos diseminat
• tumori renale, vezicale, metastaze renale
• traumatism renal, vezical
• glomerulonefrita, insuficienta renala
• medicamente (furosmid, diuretice tiazidice, warfarina, analogi de penicilina si cefalosporina, rifampicina, ciclosfamida, nitrofurantoin)
• litiaza renala, ureterala, uratrala
• rabdomioliza
• coagulopatii, hemoglobinopatii.

O mentiune speciala o au traumatismele de perineu ce apar la ciclisti, litiaza renala cauzata de deshidratare intensa post-efort, insuficienta renala indusa de tratamentul cu AINS (antiinflamatorii nesteroidiene) si rabdomioliza recurenta indusa de efort acestea, la randul lor, putand reprezenta alte cauze de hematurie asociate sportului de performanta.

Sportivul diagnosticat cu hematurie benigna indusa de efort poate continua in siguranta efortul fizic fiind incurajat consumul unei cantitati mai mari de lichide inaintea, in timpul si dupa antranament.

*dr. Laura Margareta Bara; *dr. Venera-Maria Vartosu; **dr. Alin Nicolae Popescu
* medic rezident recuperare, medicina fizica si balneologie – Federatia Romana de Rugby; **medic specialist medicina sportiva – Federatia Romana de Rugby

Bibliografie:
1. Morris B. Mellion MD, Putukian M.,MD, Madden C MD „Sports medicine secrets”, 3rd edition 2003.
2. Jones, GR, Newhouse, I. Sport-related hematuria: a review. Clin J Sport Med 1997;
3. Elliot DL, Goldberg L, Eichner ER. Hematuria in a young recreational runner. Med Sci Sports Exerc 1991.
4. Blacklock NJ. Bladder trauma in the long-distance runner: “10,000 metres hematuria.” Br J Urol 1977.
5. Prof. univ Dr. Dragan I „Medicina Sportiva”, Ed. Medicala, 2002.
6. Robert C. Gambrell, B. Wayne Blount, Exercise – induced hematuria, Am Fam Physician 1996.
7. http://findarticles.com
8. http://www.uptodate.com

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro

Dr. Alin Popescu

Tendoanele fixeaza muşchii la nivelul oaselor. Mai mulţi muşchi controlează mişcarea gleznei, fiecare dintre aceştia având un tendon care îl fixează de unul sau mai multe oase ale piciorului. Tendoanele pot fi rupte când articulaţia este supusă unui stress anormal sau pot fi chiar smulse de la nivelul osului. Un asemenea exemplu este ruptura tendonului achilean.

Ligamentele fac legătura intre oase. Glezna cuprinde mai multe oase in structura ei, în consecinţă există şi multe ligamente care contribuie la menţinerea stabilităţii. Entorsa reprezintă o leziune la nivelul acestor ligamente. Cel mai frecvent este afectat ligamentul anterior talofibular, care face legătura între porţiunea anterioară a fibulei şi talus, situat în zona antero-externă a gleznei.

Severitatea entorsei este stabilită de gradul leziunii existente: ligamentul este întins, rupt parţial sau rupt în toatalitate, precum şi de numărul ligamentelor afectate.

Cauze
O forţă de întindere puternică poate rupe ligamentele gleznei. Printre agenţii cauzatori se numără:o mişcare de rotaţie anormală a piciorului efectuată în timpul urcării sau coborârii scărilor, in timpul mersului sau alergării pe un teren accidentat, ca urmare a unei forţe puternice aplicate la nivelul gleznei, în timpul antrenamentelor sportivilor, pe parcursul activităţilor desfăşurate zi de zi, de exemplu la ridicarea din pat, sau o căzătură. Uneori glezne mai puţin stabile, o condiţie existentă de la naştere, sau leziuni anterioare la nivelul gleznei şi piciorului pot reduce stabilitatea articulaţiei, favorizând apariţia entorselor.

Simptome
Lezarea ţesuturilor duce la inflamare şi creşte permeabilitatea vaselor de sânge, urmate de scurgerea de fluid în ţesuturile moi din jurul gleznei. Celulele albe, responsabile de apariţia inflamării, migreaza în zona respectivă odata cu creşterea fluxului sanguin.
Datorită cantităţii crescute de fluid in ţesuturi apare umflarea gleznei. Nervii devin mai sensibili; articulatia este dureroasă şi uneori poate să apară senzaţia de pulsiune. Durerea se accentuează la palparea zonei afectate sau la mişcarea piciorului în anumite direcţii ( în funcţie de ligamentul care a fost lezat ), în timpul mersului sau în ortostatism. Roşeaţa şi creşterea temperaturii sunt generate de fluxul sanguin crescut.

Intensitatea simptomelor este corelată cu gradul leziunilor ligamentare:
• Entorsă de gleznă grad I – este cauzată de întinderea ligamentelor. Simptomele prezente sunt durere şi edem ( umflătură ). Majoritatea bolnavilor pot să meargă fără baston, dar nu pot fugi sau sări.
• Entorsă de gleznă grad II – este cauzată de ruptura parţială a ligamentelor. Edemul este mai pronunţat şi pot să apară vânătăi ( echimoze ) datorită sângerării sub piele. Pacienţii prezintă durere la mers, dar pot efectua câţiva paşi.
• Entorsă de gleznă grad III – cauzată de ruptura totală a ligamentelor. Glezna este dureroasă şi mersul este dificil. Pacienţii acuză o senzaţie de instabilitate la nivelul articulaţiei.
Vânătaia coboară pe picior, spre degete în următoarele zile datorită gravitaţiei care atrage sângele în direcţia piciorului.

Diagnostic
Medicul va fi interesat de modul în care s-a produs entorsa de gleznă şi va efectua un examen clinic pentru a stabili dacă e vorba de o simplă entorsă sau e vorba de leziuni mai serioase, care necesită îngrijire imediată. Examinarea urmăreşte starea nervilor şi a arterelor piciorului, dacă genunchiul sau restul membrului inferior a fost afectat. Doctorul va mobiliza piciorul şi glezna pentru a stabili gravitatea leziunilor şi pentru a localiza mai precis zona afectată. Sunt urmărite eventualele semne de afectare ale tendonului achilean. Radiografia exclude prezenţa unei fracturi, iar în anumite cazuri de fractură examinarea CT este deosebit de utilă pentru stadializarea leziunilor.

Tratament
Scopul tratamentului este combaterea durerii şi accelerarea procesului de vindecare. Pentru că durerea este rezultatul inflamării, trebuie vizată în primul rând reducerea şi prevenirea apariţiei inflamării gleznei.
Gheaţa este cel mai bun tratament. Aplicarea acesteia cât mai precoce după momentul accidentării are efecte mai bune decât medicamentele în majoritatea cazurilor. Gheaţa combate fluxul sanguin crescut din zona afectată, reduce edemul, roşeaţa şi căldura. Aplicată imediat după accidentare, ea previne apariţia fenomenelor inflamării.
Nu aplicaţi gheaţa direct pe piele; folosiţi un prosop sau un săculeţ special pentru gheaţă. Menţineţi-o 20 de minute şi respectaţi pauza de cel puţin 30 de minute între aplicaţii, pentru a evita apariţia degerăturilor la nivelul pielii.
Repaosul previne agravarea leziunilor deja existente şi reduce presiunea la nivelul ţesuturilor deja inflamate. Imobilizaţi glezna într-un bandaj compresiv.
Ridicarea zonei afectate cât mai sus posibil ajută la absorbţia fluidului care s-a scurs în exces în ţesuturile gleznei. Ideal ar fi ca glezna să se situeze deasupra nivelului inimii.
Medicaţi antialgică şi antiinflamatoare reduce durerea şi combate edemul. Utilizarea cârjelor este indicată frecvent, pentru că astfel bolnavul nu trebuie să transfere greutatea corpului pe glezna afectată.
De obicei, entorsa de gleznă nu necesită prezentarea la medic. Problema stă în difernţierea entorsei de o problemă mult mai gravă, fractura. Dacă apare unul dintre simptomele de mai jos, apelaţi la un doctor: durere persistentă în ciuda medicaţiei antialgice, antiinflamatoare, a aplicării de gheaţă şi a ridicării piciorului; mersul nu este posibil sau se realizează cu dureri foarte mari; simptomele nu se ameliorează în 5-7 zile şi bolnavul nu-şi poate folosi piciorul după o săptămână de la accidentare; glezna mai este dureroasă după două săptămâni de tratament.
Aplicarea tratamentului este crucială şi orice entorsă de gleznă suferită, fie că este vorba de prima sau de a cincea, necesită o intervenţie promptă. O entorsă netratată corespunzător poate genera instabilitate cronică de gleznă, definită de un discomfort permanent şi de senzaţia de gleznă care “fuge”.

Prevenţie
Prevenţia se realizează prin folosirea incălţămintei corespunzătoare şi prin antrenamente echilibrate în cazul sportivilor. Menţineţi-vă gleznele puternice şi flexibile prin exerciţii fizice. Apelaţi la ajutorul unui kinetoterapeut pentru exerciţii de întărire.
Purtaţi încălţămintea corespunzătoare activităţii desfăşurate; ea trebuie să fie stabilă şi să ofere gleznei suportul necesar.
În cazul în care practicaţi un sport, bandajaţi-vă glezna pentru extra suport. Dacă aţi avut entorse repetate, orteza de glezna purtată în timpul antrenamentelor este utilă.
Asiguraţi-vă că terenul de antrenament nu prezintă denivelări pentru e evita eventualele accidentări.
Prognostic
Majoritatea entorselor de gleznă ( 70-90% ) se vindecă fără complicaţii, fără nici o dificultate. După ce edemul a dispărut şi pacientul poate merge fără nici o durere, trebuie începute exerciţiile pentru menţinere a flexibilităţii şi a forţei gleznei.
Intervenţia chirurgicală pentru ligamente rupte este rareori necesară. Ruptura ligamentelor este indicată de obicei de evoluţia nefavorabilă sub tratament. Amânarea intervenţiei chirurgicale faţă de momentul accidentării nu modifică procedeul terapeutic aplicat.

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro

“Abia m-am putut ridica din pat azi-dimineata…”, “Nu imi pot ridica bratele…”, “Ieri nu am putut umbla deloc…”, “Ma doare tot spatele…”

Febra musculara descrie un fenomen de durere musculara resimtita la 24-72 de ore dupa efort, mai ales in cazul practicarii unui nou program de exercitii, dupa o schimbare a sportului practicat sau dupa o crestere a duratei si intensitatii antrenamentelor. Febra musculara se caracterizeaza prin sensibilitate musculara, scaderea fortei si, in consecinta, afectarea miscarii. Aceasta durere este un raspuns normal la un efort neobisnuit si este o parte a procesului de adaptare ce duce la o mai mare rezistenta si forta pe masura ce muschii se refac si revin la conformatia normala. Durerea atinge de obicei cel mai mare nivel in primele doua zile dupa efort si dispare treptat. In formele cele mai severe, durerea apare la 12 ore dupa terminarea efortului si se poate mentine pana la 7 zile.

In corpul nostru exista trei tipuri de muschi: muschiul cardiac, muschii netezi ( de la nivelul vaselor de sange ) si muschii scheletici sau striati, atasati oaselor. Febra musculara afecteaza doar muschii scheletici.
Febra musculara apare dupa ce exercitiul fizic s-a terminat. Acest lucru o diferentiaza de durerea acuta din entorse de exemplu, care apare brusc in timpul desfasurarii activitatii, putand fi insotita de tumefiere sau echimoze ( vanatai ).

Glicogenul este un polizaharid format din mai multe molecule de glucoza, ca un fel de amidon animal. Cand muschii au nevoie de glucoza pentru a functiona, glicogenul se desface in molecule mai mici de glucoza. Glucoza este transformata cu ajutorul oxigenului adus de celulele rosii din sange in apa, dioxid de carbon si energie, necesara muschilor pentru a se contracta. Aceasta este respiratia aeroba.

Cand organismul nu mai are la dispozitie glucoza sau glicogen, muschii nu-si mai pot indeplini functiile. Uneori, dupa o activitate musculara prelungita, lipsa de glicogen se asociaza cu oboseala placii neuromusculare, locul unde impulsul electric transmis de nerv ajunge la muschi. In acest caz, eficienta contractiei musculare scade foarte mult.

In anumite conditii aportul de oxigen nu este suficient pentru transformarile intense ale glucozei. In acest caz, muschiul este obligat sa apeleze la un al doilea tip de respiratie, si anume cel anaerob, care are loc in absenta oxigenului. Acest lucru demnstreaza ca toate organismele care utilizeaza oxigenul in respiratie au fost candva anaerobe, precum majoritatea bacteriilor. In acest caz, produsii care se formeaza sunt acid lactic, dioxid de carbon si energie, dar in cantitate mai mica decat in cazul respiratiei aerobe. Pe langa faptul ca aceasta respiratie este mai putin eficienta, ea duce si la acumularea acidului lactic.

Cand acidul lactic este produs, acesta se descompune in ionul lactat si ionul de hidrogen. Ionul de hidrogen este factorul negativ, acidul din structura acidului lactic care interfereaza cu semnalele electrice din nervi si tesutul muscular. El este responsabil de senzatia de arsura resimtita in timpul efortului.

Un efect secundar al cantitatii crescute de lactat este cresterea aciditatii la nivelul celulelor musculare. Importanta este depasirea nivelului prag, cand rata de intrare a acidului lactic in sange depaseste capacitatea organismului de a o indeparta sau controla in mod eficient, moment in care ionii de hidrogen determina scaderea pH-ului muscular, afectand astfel contractia musculara si abilitatea de a functiona eficient.
Randamentul transformarii glucozei in energie scade mult in prezenta acestui mediu acid. Aruncand o privire superficiala, pare neproductiv ca un muschi in activitate sa produca ceva care ii scade capacitatea de lucru. In realitate, acesta este un mecanism natural de aparare a organismului; previne aparitia leziunilor musculare in timpul efortului intens prin incetinirea sistemelor cheie implicate in mentinerea contractiei musculare. Odata cu reducerea efortului, organismul incepe sa-si revina, oxigenul devine disponibil si lactatul este transformat in piruvat, permitand continuarea metabolismului aerob si furnizarea de energie organismului pentru a se reface in urma efortului solicitant.

De ani de zile ne-am obisnuit sa privim acidul lactic ca pe un dusman, un produs nefolositor responsabil de aparitia febrei musculare. Datorita cercetarilor actuale din domeniul biochimiei nutritionale si fiziologiei efortului, si-a facut loc o noua perspectiva asupra acidului lactic. Acesta este de fapt un prieten, cu un rol important in modul in care organismul genereaza energie.

Acidul lactic stimuleaza productia de glucoza si glicogen la nivel hepatic, ajuta la utilizarea mai eficienta a carbohidratilor si reprezinta o sursa rapida de energie, preferata de inima si de muschi. In conditii anaerobe, lactatul devine principala sursa de energie pentru creier. Acidul lactic joaca un rol foarte important in mecanismele de adaptare la stress, si atunci cand este corect gestionat, se numara printre cei mai importanti factori implicati in obtinerea unor bune rezultate de catre atleti in perioadele intense de pregatire. Cercetarile efectuate pe sobolani in timp ce inotau cu mare intensitate, au aratat ca lactatul are un efect stimulator asupra eliberarii de testosteron. Lactatul poate stimula si descarcarea hormonului de crestere la nivelul glandei pituitare. Este un lucru foarte bun, pentru ca secretia ambilor hormoni scade pe masura ce inaintam in varsta. Nu se stie cu siguranta daca lactatul in sine sau exercitiile anaerobe intense ( cu cresterea concentratiei de lactat ) cauzeaza eliberarea hormonului de crestere, dar cu siguranta exista o corelatie intre ele.

Teoria populara, conform careia acidul lactic acumulat in muschi dupa un efort solicitant este responsabil de aparitia febrei musculare, este in prezent respinsa. Cercetatorii au examinat nivelul lactatului imediat dupa efort si nu au gasit o corelatie intre nivelul acestuia si febra musculara resimtita cateva zile mai tarziu. Acidul lactic format este indepartat complet de la nivel muscular in 30 – 60 de minute dupa terminarea efortului.

Cauza febrei musculare este ruptura microscopica de la nivelul fibrelor musculare. Gradul durerii este influentat de durata si intensitatea exercitiilor, dar si de tipul acestora. Exista mai multe teorii acceptate in prezent:
1. O teorie sustine ca fibrele musculare inflamate si tumefiate stimuleaza receptorii pentru durere si determina creierul sa receptioneze durerea.
2. O alta teorie sustine ca celulele inflamatorii, fagocitele, care vin sa inlature tesutul distrus produc leziuni si mai mari, care genereaza aparitia durerii.
3. O a treia teorie porneste de la premisa ca radicalii liberi ( molecule foarte reactive si daunatoare in organism ), produsi de celulele inflamatorii, accentueaza leziunile deja existente, cauzand durere.

Cel mai probabil, o combinatie a tuturor acestor factori duce la aparitia durerii din cadrul febrei musculare. Se pare ca febra musculara se asociaza cu lezarea hidroxiprolinei de catre radicalii liberi superoxid, hidroxiperoxid, hidroxil si amoniac. Hidroxiprolina este o componenta a colagenului din structura tesuturilor de legatura. In concluzie, leziunile si febra musculara sunt cauzate de acumularea amoniacului, transferul fosfatului din muschi in sange, hemoliza de compresie ( distructia celulelor rosii din sange ), eliberarea necontrolata de radicali liberi. Pentru a rezolva aceste leziuni, care sunt mai evidente la nivelul muschilor mari din picioare sau spate si cresc odata cu intensitatea antrenamentului sau in activitati aerobe cu un consum mare de oxigen, sportivii ar trebui sa ia suplimentar antioxidanti inainte si dupa antrenament, precum vitamina C si E, coenzima Q10, N acetil cisteina, L glutation, extract din seminte de struguri, beta caroten, niacina, vitamina B5, zinc si seleniu.

Tipul contractiei musculare pare a fi si el un factor important in dezvoltarea febrei musculare. Cand intentia este de a ridica o greutate de 500 de kilograme, contractia musculara este de tip excentric. Cu alte cuvinte, muschiul se contracta incercand sa-si scurteze lungimea, dar esueaza. Acest tip de contractii genereaza cele mai multe leziuni la nivelul fibrelor musculare, comparativ cu contractiile concentrice tipice, in care muschiul se scurteaza in timpul contractiei la ridicarea unei greutati. Exercitiile care presupun mai multe contractii de tip excentric, precum alergatul la vale, coboratul scarilor, coborarea greutatilor, miscarea de coborare in ghemuit, vor genera cea mai severa febra musculara, chiar si in absenta senzatiei de arsura la nivel muscular in timpul desfasurarii efortului.

Nu exista un tratament simplu pentru febra musculara.

Iata cateva sfaturi folositoare pe care sa le incercati, pentru a vedea care functioneaza cel mai bine in cazul dumneavostra. In esenta, cel mai bun tratament pentru febra musculara este prevenirea aparitiei ei.
- Dati dovada de rabdare: febra musculara va disparea in 3 pana la 7 zile fara nici un fel de tratament
- Incercati tehnici de recuperare activa. Exercitiile aerobe usoare maresc fluxul sanguin si astfel ajuta la diminuarea durerii musculare
- Reveniti-va dupa efort prin stretching usor. Intindeti muschii pana simtiti un usor discomfort si mentineti pozitia 10 – 30 secunde
- Masaj bland la nivelul musculaturii afectate. Masajul stimuleaza neutrofilele ( celule albe din sange care lupta impotriva inflamatiei ), reducand durerea musculara
- Faceti o baie cu sare, in piscina sau cada timp de 15 minute pentru relaxare si reducerea tensiunii musculare
- Folositi medicamente: antiinflamatoriile nonsteroidiene precum aspirina sau ibuprofen reduc temporar durerea, dar nu grabesc refacerea
- Vitamina C ajuta la refacerea tesutului de legatura afectat
- Evitati orice activitate solicitanta care poate accentua durerea
- Asteptati ca durerea sa dispara in totalitate inainte de a efectua noi exercitii solicitante
- Nu uitati sa va incalziti corespunzator inainte de a efectua un nou antrenament. Muschii neincalziti supusi brusc unui efort intens au sanse mai mari de a dezvolta leziuni decat muschii incalziti corespunzator inainte de efort. Incalzirea efectuata corect creste ritmul batailor cardiace si respiratorii, marind aportul de oxigen si substante nutritive la nivelul muschiului inainte ca acesta sa fie solicitat in cadrul antrenamentului. In plus, la nivelul articulatiilor se secreta mai mult lichid sinovial, marind flexibilitatea. Prin incalzire, organismul se adapteaza cerintelor antrenamentului
- Urmati regula celor 10%. Cand incepeti o noua activitate luati-o treptat si cresteti durata si intensitatea exercitiilor cu maxim 10% pe saptamana
- Asigurati-va ca beti apa in cantitati corespunzatoare, consumati multi carbohidrati si putine grasimi, pentru a furniza muschilor combustibilul necesar.

Atat pentru prevenirea aparitiei febrei musculare, cat si pentru cazul in care ne dorim o forma fizica cat mai buna si un nivel de fitness cat mai inalt, trebuie sa intelegem un lucru esential: corpul nostru trece printr-un proces de adaptare, care este complet natural. Febra musculara nu genereaza efecte negative pe termen lung. Durerea resimtita la nivelul tesuturilor moi este un fenoment normal si absolut necesar pentru a atinge o forma fizica buna. In acest sens, trebuie respectate anumite principii:
1. Principiul incarcarii – un stress sau o incarcare mai mare decat nivelul normal sunt necesare pentru ca adaptarea sa aiba loc. Corpul se va adapta stimulului. Odata corpul adaptat, un nou stimul este necesar pentru a continua transformarea. Pentru ca un muschi, inclusiv inima, sa-si creasca forta, trebuie sa fie incarcat progresiv cu o greutate mai mare dact cea cu care este obisnuit. Pentru a mari rezistenta, muschii trebuie sa lucreze o perioada de timp mai indelungata decat cea cu care sunt obisnuiti. Daca acest stress este indepartat sau redus, va aparea o reducere a performantelor. Un nivel normal de exercitii va mentine constant nivelul de fitness existent.
2. Principiul progresiei – sustine existenta unui nivel optim de incarcare si a unui timp optim in care aceasta incarcare ar trebui realizata. Incarcarea nu trebuie realizata prea incet, dar nici prea repede pentru ca poate genera leziuni musculare. Exercitiile realizate dincolo de nivelul optim sunt contraproductive si chiar periculoase. D exemplu un sportiv care se antreneaza doar la sfarsitul saptamanii neglijeaza principiul progresiei, nefacand exercitii suficient de des. Principiul progresiei mai are un avantaj: duce la constientizarea importantei unei odihne corespunzatoare si a recuperarii. Stressul continuu si incarcarea constanta duc la epuizare si accidentari. Un antrenament intens efectuat timp indelungat duce la supraantrenament, cu numeroase consecinte negative la nivel fizic si psihologic.
3. Principiul adaptarii – adaptarea este mecanismul prin care organismul programeaza muschii sa-si aminteasca diferite activitati, miscari sau aptitudini. Repetand aptitudinile sau activitatile respective, organismul se adapteaza la stress si exercitiile devin mult mai usor de efectuat. Adaptarea explica de ce la inceput, odata cu introducerea unei noi rutine, apare febra musculara si apoi aceasta dispare dupa efectuarea aceluiasi exercitiu saptamani sau luni intregi. Tot aceasta adaptare subliniaza necesitatea variatiei si a supraincarcarii daca se doreste o imbunatatire continua a performantelor.
4. Principiul folosirii / nefolosirii – muschiul se hipertrofiaza daca este antrenat si se atrofiaza daca nu este antrenat. Este foarte importanta gasirea unui echilibru intre stress si odihna. Perioadele de antrenament cu intensitate mare trebuie sa alterneze cu perioadele de intensitate mai joasa, pentru a permite organismului sa se refaca.
5. Principiul specificitatii – evolutia antrenamentului trebuie sa decurga de la general spre inalt specific. Acest principiu sustine ca pentru a deveni mai bun intr-o activitate specifica, trebuie efectuata activitatea respectiva. Adica, pentru a deveni un bun ciclist trebuie sa pedalezi. De retinut este faptul ca un alergator trebuie sa se antreneze prin alergare, iar un inotator prin inot.
6. Principiul diferentelor individuale – pentru ca fiecare organism este diferit, raspunsul fiecarei persoane la exercitii va fi variat. Un antrenament corespunzator trebuie modificat in functie de diferentele individuale:
- muschii mari se refac mult mai greu decat muschii mai mici
- miscarile rapide sau explozive necesita o refacere mai lunga decat miscarile lente
- femeile au nevoie in general de un timp de recuperare mai indelungat decat barbatii
- persoanele in varsta se refac mai incet decat cele mai tinere
- pe masura ce incarcarea este mai mare, si refacerea musculara va dura mai mult.

Durerea musculara poate fi semnalul de alarma al unei accidentari serioase. Daca ea nu dispare in interval de o saptamana, e indicat sa apelati la serviciile unui medic.

Dr. Alin Popescu

Ligamentele colaterale sunt structuri ale genunchiului lezate frecvent. Afectarea lor presupune exercitarea unei forte importante, precum o cazatura la schi sau un impact direct la nivelul partii laterale a piciorului.

Exista doua ligamente colaterale, unul de fiecare parte a genunchiului, care limiteaza miscarile laterale la acest nivel. Ligamentul colateral medial ( LCM ) se afla pe partea interna a genunchiului, vecin cu genunchiul alaturat, iar ligamentul colateral lateral ( LCL ) pe partea opusa, in exterior.

Ligamentele colaterale, alaturi de ligamentul incrucisat posterior, nu permit tibiei sa se deplaseze posterior pe femur. Ligamentul colateral medial reduce rotatia tibiei pe femur.

Daca o forta puternica determina intinderea acestor ligamente, ele se pot rupe. Ruptura poate sa apara in regiunea de mijloc sau la oricare dintre capete, acolo unde se fixeaza la nivelul osului. Daca impactul este foarte puternic, pot sa apara leziuni si la nivelul altor structuri ale genunchiului. Cea mai frecventa combinatie este ruptura LCM si cea a ligamentului incrucisat anterior.

Rupturile LCM sunt mai frecvente decat cele ale ligamentului lateral, dar o ruptura a LCL are mai mari sanse de a cauza instabilitatea genunchiului. Explicatia este data de faptul ca suprafata superioara a tibiei prezinta o depresiune in vecinatatea LCM si este neteda in vecinatatea LCL, favorizand alunecarile si generand in consecinta instabilitate.

Cauzele leziunilor ligamentelor colaterale
Leziunile la acest nivel apar in timpul desfasurarii activitatilor sportive, precum schiatul sau fotbalul, atunci cand miscarea gambei este fortata spre una dintre cele doua parti: medial, spre celalalt genunchi, sau lateral. O lovitura aplicata in portiunea externa a genunchiului in timp ce talpa este fixata la sol poate genera ruperea LCM. Alunecand pe gheata, piciorul se deplaseaza spre exterior. Greutatea corpului genereaza o forta neobisnuita care se transmite spre interiorul genunchiului si poate rupe LCM.
LCL se rupe sub actiunea unei forte care actioneaza din interior si impinge genunchiul spre exterior sau in caz de hiperextensie a genunchiului.

Simptome
O forta suficient de puternica sa rupa unul dintre ligamentele colaterale lezeaza si tesuturile moi din jurul genunchiului, care devin tumefiate sau sangereza. Se poate produce hemoragie si in interiorul articulatiei. Genunchiul doare mai ales cand se lasa greutate pe piciorul in cauza. Dupa ce tumefactia si durerea initiala cedeaza, genunchiul este instabil si uneori nu poate suporta greutatea corpului.
Afectarea cronica, pe termen lung, senzatia de instabilitate datorata unei leziuni mai vechi a ligamentelor, este o problema frecvent intalnita. Daca ligamentul afectat se vindeca, dar nu in totalitate, un anumit grad de instabilitate va fi resimtit in continuare. Genunchiul va ceda si va fi dureros in caz de suprasolicitare.

Diagnostic
Examinarea clinica initiala indica de obicei structurile lezate. In anumite cazuri, durerea intensa sau contractura musculara ingreuneza examinarea genunchiului. De aceea, doctorul poate indica o perioada de repaus cu genunchiul imobilizat in orteza, urmate de o reexaminare in 5-7 zile.
Exista anumite teste care indica lezarea ligamentelor colaterale. La aplicarea unei forte de lateralitate de catre medic, o miscare prea mare de-a lungul liniei articulare intre tibie si femur indica o leziune a ligamentului colateral. Durerea la nivelul liniei articulare, fara o deplasare laterala semnificativa, poate fi semn al unei leziuni mai usoare ( ruperea catorva fibre ligamentare ).
Radiografia e utila pentru a exclude orice leziune osoasa.
RMN se indica daca exista suspiciunea unor leziuni multiple, inclusiv afectarea ligamentului incrucisat anterior sau menisc.

Tratament
Nechirurgical - Scopul initial al tratamentului este reducerea durerii si a inflamatiei. Repausul, medicatia antiinflamatorie, un bandaj compresiv aplicat timp de cateva saptamani in functie de gravitatea leziunii si eventual utilizarea unor carje pentru a evita solicitarea membrului afectat, sunt utile acestui scop.
Terapia fizicala, constand in gheata, aplicata precoce dupa momentul accidentarii, stimulare electrica si repaus cu piciorul ridicat deasupra nivelului inimii este extrem de utila in completarea schemei de tratament.
Chirurgical – Persoanele care in ciuda tratamentului aplicat continua sa aiba perioade de instabilitate si tumefactie sau leziunile multiple la nivelul genunchiului necesita tratament chirurgical.
Repararea chirurgicala a ligamentului lezat presupune in primul rand o incizie la nivelul pielii. Daca ligamentul a fost smuls din insertia sa la nivelul osului, va fi reatasat prin suturi puternice sau cu ajutorul unor carlige speciale numite ancore. Rupturile din zona mijlocie ligamentara se repara prin apropierea si coaserea capetelor.
Reconstructia ligamentara indicata in caz de instabilitate sau tumefiere cronica a genunchiului, consta in intarirea ligamentului afectat sau inlocuirea acestuia cu o grefa de tendon.
Pentru a intari ligamentul, chirurgul detaseaza un capat al ligamentului din zona lui de insertie la nivelul osului si il reataseaza intr-o alta zona prin sutura sau carlige metalice, astfel incat acesta sa devina mai rezistent.
Cand ligamentul este grav afectat si devine imperios necesara inlocuirea lui, se poate apela la doua metode: tendonul muschiului semitendinos propriu ( autogrefa ) sau folosirea de tesut de la un donator ( allogrefa ).

Recuperarea
Nechirurgicala – leziunile minore se recupereaza in 4-6 saptamani, rupturile moderate in aproximativ 2 luni, iar rupturile severe necesita circa 3 luni pentru vindecare. Daca simptomele persista mai mult de 3 luni, bolnavul necesita interventie chirurgicala. Rupturile severe la nivelul LCL au tendinta de a genera instabilitatea genunchiului si de obicei nu raspund bine la tratamentul conservator.
Postchirurgical – pacientii sunt sfatuiti sa respecte recomandarile in ceea ce priveste greutatea care trebuie plasata pe picior in timpul mersului sau in cazul adoptarii pozitiei verticale. Pana la sase saptamani dupa interventie, indicatia este de a menaja piciorul respectiv.
Terapia fizicala are drept scop reducerea durerii, incarcarea corespunzatoare a membrului supus interventiei chirurgicale, imbunatatirea fortei musculare si a amplitudinii de miscare.
Bicicleta stationara, stretchingul usor sau presiunea usoara aplicata la nivelul articulatiei de catre specialist pot fi efectuate precoce, ajutand la recastigarea amplitudinii de miscare. Aceste exercitii sunt utile si pentru intarirea muschiului cvadriceps, situat pe fata anterioara a coapsei. Pe masura ce simptomele diminueaza si forta musculara creste, gradul de dificultate al exercitiilor poate fi crescut.
Cand amplitudinea de miscare a genunchiului este redobandita si forta musculara corespunzatoare, este posibila reluarea gradata a muncii sau a activitatilor sportive. Pentru sportivii care doresc reluarea rapida a antrenamentelor, orteza mobila pentru genunchi, care protejeaza ligamentele colaterale si sustine genunchiul este foarte utila. Vizitele regulate la specialist trebuie completate de un program de exercitii efectuate acasa.

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro

Dr. Alin Popescu

Ligamentul incrucisat anterior este o banda de tesut conjunctiv, de legatura, care uneste portiunea posterioara a femurului cu partea anterioara a tibiei, de marimea degetului mic. In interiorul articulatiei genunchiului, atunci cand tibia este rotata spre interior ( in sens opus directiei acelor ceasornicului pentru genunchiul drept si in sensul acelor ceasornicului pentru genunchiul stang ), ligamentul incrucisat anterior aluneca peste o alta fasie de tesut de legatura numita ligament incrucisat posterior, dand astfel nastere unei cruci, de unde provine si denumirea: ligamente incrucisate. O modalitate usoara de a intelege cum decurge acest fenoment este prin incrucisarea indexului si a mediusului; mediusul este ligamentul incrucisat anterior, iar indexul ligamentul incrucisat posterior.

Ligamentele incrucisate furnizeaza stabilitate si limiteaza miscarile de rotatie interna a tibiei, previn hiperextensia genunchiului, limiteaza deplasarea anterioara a tibiei in timpul flexiei genunchiului.

Lezarea ligamentului incrucisat anterior este deosebit de dureroasa si necesita un timp indelungat de recuperare pentru a restabili functionalitatea normala a genunchiului. Este adevarat, mai ales in cazul anumitor sporturi de anduranta, ca este posibila continuarea antrenamentului cu un ligament anterior incrucisat lezat, cel putin dupa ce durerea si edemul asociate cu lezarea initiala a ligamentului dispar, pana cand lipsa de stabilitate a genunchiului face imposibil acest lucru.

Gradul leziunilor ligamentare variaza intre usoare: o ruptura mica si severe, cand o portiune de ligament se rupe in totalitate si se indeparteaza de os. Fara nici un tratament, ligamentul incrucisat anterior lezat controleaza mai putin miscarile genunchiului si oasele se freaca intre ele, situatie cunoscuta drept insuficienta cronica a ligamentului incrucisat anterior. Miscarile anormale in articulatie pot distruge in aceasta situatie si cartilajul care acopera extremitatile oaselor, generand osteoartrita.

Ce anume cauzeaza o leziune a ligamentului incrucisat anterior ?
Leziunile ligamentului apar atunci cand articulatia genunchiului este flectata, rotita ( sansele de accidentare sunt mai mari cand aceste miscari se asociaza ), sau in cazul unui contact dur: piciorul este fixat la sol si o forta brusca loveste din exterior genunchiul intins sau usor flectat ( lovitura din partea unei persoane sau a unui obiect ) .
Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practica un sport ce presupune schimbari rapide de directie, opriri si alergari repetate sau aterizari din saritura, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastica, arte martiale.
Ratarea unei trepte la coborarea scarilor sau pasitul intr-o groapa poate genera de asemenea lezarea ligamentului incrucisat anterior.
Rezistenta ligamentului incrucisat anterior devine mai mica odata cu inaintarea in varsta, lucru valabil pentru orice alta parte a corpului. Astfel, rupturile apar mai usor la persoanele cu o varsta mai mare de 40 ani.

Care sunt simptomele unei leziuni acute a ligamentului incrucisat anterior ?
• Auzul sau perceperea unui trosnet la nivelul genunchiului in timpul accidentarii
• Durere localizata in exteriorul si in spatele articulatiei genunchiului
• Tumefierea ( umflarea ) genunchiului in primele ore dupa accidentare; acesta poate fi un semn de sangerare in interiorul articulatiei. Tumefierea care apare brusc este un semn de leziune importanta a structurilor articulatiei genunchiului
• Limitarea miscarilor genunchiului din cauza durerii, a tumefactiei
• Senzatie de genunchi instabil
Dupa accidentare, durerea limiteaza activitatea in desfasurare, dar permite reluarea mersului. Simptomul principal al unei leziuni cronice a ligamentului incrucisat anterior il constituie instabilitatea genunchiului, asociata uneori cu durere si tumefactie. Aceasta situatie apare atunci cand o leziune acuta nu e tratata corespunzator.
Simptome dureroase similare rupturii ligamentului incrucisat anterior pot fi generate si de afectarea altor structuri ale genunchiului, precum: cartilajul articular, meniscurile ( 70% dintre persoanele care au o leziune a ligamentului incrucisat anterior prezinta si o afectare meniscala ), ligamentele colaterale medial sau lateral sau chiar o fractura a oaselor care alcatuiesc articulatia genunchiului.
Incidenta afectarii ligamentului incrucisat anterior este de opt ori mai mare in cazul femeilor comparativ cu barbatii. Exista mai multe teorii care incearca sa explice acest fenomen, vizand diferenta dintre structura corpului barbatilor si femeilor, felul in care acestia isi folosesc musculatura si metodele de antrenament, dar sunt nesatisfacatoare.

Cum diagnosticam o leziune a ligamentului incrucisat anterior ?
Medicul va stabili daca exista o leziune la acest nivel examinand genunchiul si punand anumite intrebari referitoare la starea de sanatate anterioara. Specialistul va dori sa afle cum s-a produs accidentarea, care au fost simptomele, daca au mai existat leziuni la nivelul genunchiului respectiv si, in plus, efectuand anumite teste, va urmari stabilitatea, miscarea si sensibilitatea la nivelul ambilor genunchi, atat la cel sanatos, cat si la cel accidentat.
Uneori poate fi necesara efectuarea unei radiografii pentru a exclude o leziune la nivelul oaselor genunchiului.
Un test imagistic utilizat frecvent este rezonanta magnetica nucleara (RMN) , care permite vizualizarea afectarilor ligamentare, ale tendoanelor, musculaturii sau a cartilajului articular.

Cum tratam o leziune a ligamentului incrucisat anterior ?
Sunt necesare masuri imediate, cat mai repede cu putinta dupa momentul accidentarii, pentru a preveni aparitia edemului si a durerii. Aceste masuri consta in repaus al genunchiului, gheata local, dupa care aplicam un bandaj elastic la nivelul articulatiei pentru a asigura o compresie usoara si fixam piciorul afectat mai sus, deasupra nivelului inimii. Mai pot fi administrate medicamente pentru a combate durerea si inflamatia, de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Imobilizarea genunchiului si mersul in carje mai pot fi recomandate in primele zile dupa accidentare, in functie de severitatea leziunii.
E foarte important sa tratam orice leziune existenta la nivelul ligamentului incrucisat anterior, pentru ca altfel aceasta devine o problema pe termen lung. Exista doua modalitati de tratament:
• Tratament nechirurgical – consta intr-un program de recuperare si cuprinde procedee de kinetoterapie, electroterapie si medicatie ( antiinflamatoare si analgezice ). E nevoie de cateva luni pentru ca genunchiul sa revina la starea initiala, in functie de gradul leziunii, stabilitatea si starea preexistenta e genunchiului afectat
• Interventie chirurgicala ce vizeaza reconstructia ligamentului si repararea eventualelor leziuni asociate, urmata de asemenea de cateva luni de recuperare
Tipul de tratament este ales de catre medic, in functie de gradul leziunii ligamentare, integritatea celorlalte structuri ale genunchiului, nivelul de activitate al pacientului, varsta acestuia, starea de sanatate generala si timpul scurs de la accidentare.
Exista trei obiective principale ale tratamentului:
• Evitarea extinderii leziunilor deja produse
• Asigurarea stabilitatii genunchiului, astfel incat pacientul sa-si poata desfasura in mod confortabil activitatile zilnice
• Refacerea completa a genunchiului, care sa pemita reluarea tuturor activitatilor desfasurate anterior

Cum putem preveni lezarea ligamentului incrucisat anterior ?
Cea mai eficienta metoda de a preveni aparitia leziunilor la nivelul ligamentului incrucisat anterior este intarirea musculaturii picioarelor, in special musculatura anterioara si posterioara a coapsei: cvadrceps si ischiogambieri.
Alte masuri care pot reduce incidenta accidentarilor la acest nivel :
• Evitarea pantofilor cu toc inalt
• Evitarea sporturilor care presupun efectuarea multor rasuciri si contacte
Stabilitatea genunchiului este un factor important, care poate conditiona reintoarcerea la locul de munca sau la activitatea sportiva desfasurata anterior accidentarii, si de aceea e foarte important ca aceasta revenire sa se efectueze fara nici un fel de compromis.

Dr. Alin Popescu
Coordonator medical FRR

Sursa: www.dralinpopescu.ro